CureLBSL logo showing two hands created with DNA helix design

Cure LBSL Contact Registry

14.О данной форме

Заполняя эту форму, вы помогаете нам лучше понять, в каких странах мира находятся пациенты с лейкоэнцефалопатией с преимущественным поражением ствола головного мозга, спинного мозга и повышением лактата (LBSL), их семьи, врачи и исследователи. Основываясь на ваших ответах, фонд Cure LBSL сможет создавать ресурсы и делиться ими на наиболее распространенных языках нашего разнообразного международного сообщества.

Мы просим вас немного рассказать нам о себе и о том, какие виды общения вы предпочитаете в будущем. (Примечание: ни один из этих вопросов не является обязательным, а ваши данные будут обрабатываться с максимальной осторожностью в целях защиты вашей конфиденциальности).
1.Как мы можем к вам обращаться?
2.Укажите ваше имя
3.Укажите вашу фамилию
4.По какому адресу электронной почты с вами можно связаться?
5.На каком языке(-ах) вы предпочитаете общаться?
6.В какой стране вы проживаете?
7.Пожалуйста, пришлите мне информацию о:
8.Какова ваша роль в сообществе LBSL? (пожалуйста, отметьте все подходящие варианты)
9.Вы можете поделиться еще чем-нибудь, о чем нам возможно нужно знать. Мы с радостью ждем возможности связаться с вами!
Уведомление о конфиденциальности и о cookie-файлах