Registration Form: Strengthening our Long Term Care Together: EPAC Collaborative Informational Webinar

Formulaire d'inscription: Webinaire d'information Renforcer nos soins de longue durée : Projet collaboratif de diffusion d’IDPS

WELCOME // BIENVENUE

Please complete this form to secure your registration for the Strengthening our Long Term Care Together: EPAC Collaborative informational webinar scheduled for Tuesday, May 1, 2018 from 10-11am Eastern Daylight Time.

Veuillez remplir ce formulaire pour garantir votre inscription au webinaire d'information : Projet collaboratif de la diffusion d’IDPS prevue pour mardi, le 1 mai, 2018 de 10h - 11h heures normal de l'Est.

Question Title

* 1. Registrant information // Donnés d'inscription

First name // Prénom

Last name // Nom

Your email address //
Votre adresse électronique

Your organization //
Votre organisme

Question Title

* 2. Please select the category which best describes your role within your organization // Veuillez selectionner la catégorie qui décrit le mieux votre role au sein de l'organisme

Administrator // Administrateur

Allied Healthcare Professional // Professionel de la santé

Consultant

Nurse // Personnel infirmier

Resident and Family Member // Résident ou member de famille

Physician // Médecin

Policy Advisor/Analyst // Conseiller/analyste politique

Researcher/Academic // Chercheur/universitaire

Quality Improvement/Patient Safety Lead // Responsible de l'amélioration de la qualité/de la sécurité des patients

Other (please specify) // Autre (s-v-p spécifiez)

Question Title

* 3. Have you participated in a CFHI collaborative in the past? // Avez-vous participé à un projet collaboratif de la FCASS antérieurement?

Yes // Oui

No // Non

Question Title

* 4. How did you hear about the EPAC Collaborative? // Comment avez-vous pris connaissance du projet collaboratif de la diffusion d’IDPS

CFHI Website // Site web de la FCASS

Social Media (e.g., LinkedIn) // Média social (p.ex. LinkedIn)

Conference Presentation // Présentation de conférence

Other (please specify) // Autre (s-v-p spécifiez)

Question Title

* 5. Webinars are delivered in English with simultaneous interpretation (SI) to French. In which language would you prefer to view the webinar? // Les webinaires sont présentés en anglais avec l'interprétation simultanée (IS) en français. Dans quelle langue préférez-vous écouter le webinaire?

English // Anglais

French (SI) // Français (IS)