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Ce questionnaire, promu par la WFIP (World Federation of Incontinence Patients, en français Fédération mondiale des patients souffrant d'incontinence), s'adresse exclusivement aux personnes souffrant d'incontinence. Son objectif est de mieux comprendre leurs expériences et de savoir comment l'incontinence influence leur vie quotidienne afin d'offrir de futurs services à notre communauté de patients touchés par ce problème.

Avertissement : Ce questionnaire est strictement confidentiel et anonyme. Aucune donnée personnelle ne sera collectée auprès des personnes interrogées et seules leurs réponses seront utilisées pour obtenir des résultats globaux.

Question Title

* 1. Veuillez indiquer votre sexe :

Question Title

* 4. En général, diriez-vous que votre état de santé est :

Question Title

* 5. De quel type d'incontinence souffrez-vous ?

Question Title

* 6. Quand les premiers symptômes sont-ils apparus ?

Question Title

* 7. À quel professionnel de santé vous êtes-vous adressé/e en premier concernant votre incontinence ?

Question Title

* 9. Qui vous a finalement diagnostiqué l'incontinence et indiqué le traitement ?

Question Title

* 10. Par quel professionnel êtes-vous suivi/e actuellement concernant votre incontinence ?(plusieurs réponses peuvent être choisies)

Question Title

* 11. Quel a été le principal obstacle pour obtenir un diagnostic correct et commencer un traitement ?

Question Title

* 12. Avez-vous eu des problèmes pour recevoir un diagnostic et un traitement pour votre incontinence pour l'une des raisons suivantes ? (plusieurs réponses peuvent être choisies)

Question Title

* 13. Veuillez indiquer ci-dessous comment l'incontinence affecte votre vie au quotidien

  Fortement en désaccord En désaccord Ni d'accord ni en désaccord D'accord Tout à fait d'accord
Je sens que je ne suis pas en bonne santé à cause de l'incontinence
Je suis gêné/e de souffrir d’incontinence
Je me sens plus isolé/e socialement (amis, famille)
Je me sens mal compris/e par les autres
J'ai perdu confiance en moi
Je m'inquiète en cas de mauvaise odeur
Je crains que l'incontinence ait un impact sur mes relations sexuelles
En général, je sens que l'incontinence a un impact négatif sur ma qualité de vie

Question Title

* 14. Veuillez indiquer ci-dessous comment l'incontinence affecte vos activités au quotidien

  Fortement en désaccord En désaccord Ni d'accord ni en désaccord D'accord Tout à fait d'accord
J'ai réussi à empêcher l'incontinence de limiter mes activités quotidiennes
J'ai toujours peur d’une fuite
Je n’ai souvent pas le moral et je me sens même parfois déprimé/e
L'incontinence limite mes choix vestimentaires
L'incontinence limite mes activités sportives et mes exercices physiques
J'évite les longs trajets dans les transports publics
J'évite les sorties et une vie sociale active
Je contrôle ce que je mange et bois avant de quitter la maison
L'incontinence a eu un impact sur ma vie sexuelle

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* 15. Veuillez indiquer ci-dessous comment l'incontinence affecte votre vie professionnelle

  Fortement en désaccord En désaccord Ni d'accord ni en désaccord D'accord Tout à fait d'accord
Cela n'affecte pas ma vie professionnelle
Je me socialise moins au travail
Mon rendement professionnel est affecté négativement en raison du manque de sommeil
Je prends des pauses par peur de possibles fuites
Je suis temporairement en arrêt maladie pour cause d'incontinence
J'ai quitté mon emploi en raison de l'incontinence

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* 16. Comment évalueriez-vous les informations reçues sur l'incontinence provenant de différentes sources (p. ex., cliniciens/ennes, infirmiers/ères, Google, réseaux sociaux…) ?

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* 17. Veuillez indiquer les sources que vous consultez pour vous tenir au courant des sujets liés à la santé et en particulier à l'incontinence (plusieurs réponses peuvent être choisies) :

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* 18. Indiquez les actions qui pourraient vous aider au quotidien, en plus de votre traitement

  Fortement en désaccord En désaccord Ni d'accord ni en désaccord D'accord Tout à fait d'accord
Pouvoir partager mon problème avec les autres
Recevoir une « aide » pour gérer les accidents
Pouvoir contacter facilement des experts pour répondre à mes questions
Recevoir un soutien psychologique accessible quand j'en ai besoin
Être au courant des dernières avancées concernant les possibles traitements
Plus d'informations et de formation pour ma famille et mes amis afin qu’ils comprennent ma situation
Obtenir des informations adéquates de mon médecin pour me permettre de gérer ma situation
Merci de vos réponses et de contribuer à l’amélioration de la qualité de vie de tous.
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