PROGRAMA DENTAL ESCOLAR Question Title * 1. Registro del Paciente Question Title * 2. FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO Date Question Title * 3. NÚM. DE SEGURO SOCIAL Question Title * 4. DIRECCIÓN (POSTAL) DIRECCIÓN (POSTAL) * APARTAMENTO CIUDAD * ESTADO * CÓDIGO POSTAL * CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO Question Title * 5. INFORMACIÓN DE LA ESCUELA ESCUELA GRADO MAESTRO Question Title * 6. INFORMACIÓN DE LA PADRE/MADRE/TUTOR NOMBRE RELACIÓN CON EL NIÑO FECHA DE NACIMIENTO DEL PADRE/MADRE O TUTOR Question Title * 7. CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS DENTALES - ¡DEBE FIRMAR PARA QUE VEAMOS A SU HIJO!Por mi propia voluntad, doy mi consentimiento para el cuidado dental, que puede incluir un examen dental, fluoruro, limpieza y selladores, proporcionados a mi hijo por un higienista dental de NKY Health o agentes de este departamento de salud. Las enfermeras tituladas de NKY Health pueden proporcionar exámenes dentales y fluoruro únicamente. Entiendo que no se está dando ninguna garantía sobre el efecto de cualquier examen o tratamiento que mi hijo reciba. También entiendo que se le puede hacer a mi hijo una prueba de infección por VIH, hepatitis B o cualquier otra enfermedad transmitida por la sangre o líquidos corporales si un trabajador de la salud es expuesto a la sangre, los líquidos corporales o tejidos de mi hijo. Este formulario, cuando está firmado y completado, contiene información médica protegida y la información debe ser protegida de acuerdo con la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de los Seguros Médicos (HIPAA). Con mi firma abajo acuso recibo del “AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD” del Departamento de Salud del Norte de Kentucky que está disponible en https://nkyhealth.org/oralhealth o en la dirección de la escuela. Entiendo que no hay ningún dentista presente para los procedimientos dentales, y los higienistas dentales de salud pública están trabajando bajo la supervisión de Jonathan Rich, DMD. Estos servicios no reemplazan las visitas regulares al dentista, y todos los niños serán remitidos a su propio dentista para que reciban un examen completo. También entiendo que mi hijo podría recibir fluoruro 2 veces durante el año escolar y que se podría revisar la retención de los selladores colocados durante el siguiente año escolar. Firma del padre/madre/tutor u otra persona autorizada Fecha Question Title * 8. ¿Actualmente su hijo tiene cobertura con Medicaid? SI NO Next
