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¡Bienvenido, miembro de HPSJ! Gracias por su iniciativa y hacer de su salud su prioridad número uno para usted y su familia. ¿Listo para comenzar? Complete este formulario para reclamar su recompensa (tarjeta de regalo) o para preguntar sobre el estado de su recompensa.

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* 1. ¿Con qué podemos ayudarlo?

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* 2. Por favor escriba su nombre o el de su dependiente:
Si usted es el padre/tutor/cuidador y esta llenando esta forma a nombre del dependiente o menor, por favor proporcione la información del miembro que completó la visita/examen.

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* 3. Por favor proporcione su numero de ID de 9 dígitos (o el de su dependiente):
Si usted es el padre/tutor/cuidador y esta llenando esta forma a nombre del dependiente o menor, por favor proporcione la información del miembro que completó la visita/examen.
“”

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* 4. Por favor ingrese la fecha de nacimiento del miembro:
Por favor asegúrese que la fecha de nacimiento esta en el formato MM/DD/YYYY.

Fecha

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* 5. Indique la información de contacto del miembro:

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