Questionnaire filleul(le) INFORMATIONS PERSONNELLES / PERSONAL INFORMATION Question Title * 1. Vous êtes / Gender Une femme / Female Un homme / Male Question Title * 2. Votre date de naissance / Date of birth Date : Date Question Title * 3. Votre nationalité / Nationality Pays / country : Afghanistan Afrique du Sud Albanie Algerie Allemagne Andorre Angola Arabie saoudite Argentine Armenie Australie Autriche Azerbaidjan Bahamas Bahrein Bangladesh Belgique Benin Bhoutan Bielorussie Birmanie Bolivie Bosnie-Herzegovine Botswana Bresil Bulgarie Burkina Burundi Cambodge Cameroun Canada Cap-Vert Chili Chine Chypre Colombie Comores Congo Costa Rica Cote d'Ivoire Croatie Cuba Danemark Djibouti Dominique Egypte Emirats arabes unis Equateur Erythree Espagne Estonie Etats-Unis Ethiopie Fidji Finlande France Gabon Gambie Georgie Ghana Grece Grenade Guatemala Guinee Guyana Haiti Honduras Hongrie Inde Indonesie Iran Iraq Irlande Islande Israel Italie Jamaique Japon Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Koweit Laos Lesotho Lettonie Liban Liberia Libye Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macedoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Maroc Maurice Mauritanie Mexique Moldavie Monaco Mongolie Mozambique Namibie Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigeria Norvege Nouvelle-Zelande Oman Ouganda Ouzbekistan Pakistan Panama Papouasie - Nouvelle Guinee Paraguay Pays-Bas Perou Philippines Pologne Portugal Qatar Republique centrafricaine Republique dominicaine Republique tcheque Roumanie Royaume-Uni Russie Rwanda Sainte-Lucie Saint-Marin Saint-Vincent-et-les Grenadines Salomon Salvador Samoa occidentales Sao Tome et Principe Senegal Seychelles Sierra Leone Singapour Slovaquie Slovenie Somalie Soudan Sri Lanka Suede Suisse Suriname Swaziland Syrie Tadjikistan Tanzanie Tchad Thailande Togo Trinite et Tobago Tunisie Turkmenistan Turquie Tuvalu Ukraine Uruguay Vanuatu Venezuela Viet Nam Yemen Yougoslavie Zambie Zimbabwe Pays / country : menu Question Title * 4. Etablissement d'acueil / Host institution UM1 UM2 UM3 ENSCM SupAgro Autre / other Si autre, précisez / If other, specify Question Title * 5. Niveau d'étude 2011-2012 / Level of study 2011-2012 L2 (bac+2) L3 (bac+3) M1 (bac+4) M2 (bac+5) Doctorat (bac+6 et au delà / and more) Question Title * 6. Vous avez eu connaissance de ce dispositif de parrainage par / You have known the "Student host program" by Etablissement d'origine / own country institution Etablissement d'accueil / host institution Autre, précisez / Other, specify Question Title * 7. A quelle date vous êtes-vous inscrit(e) pour être parrainé(e) / When did you register to have a host student Date Date Question Title * 8. C'est votre 1ère expérience en France / Is it your first time in France Oui / Yes Non / No Question Title * 9. Vous êtes en mobilité / you are on an international mobility Individuelle / On your own Programme d'échange (Erasmus, accord interuniversitaire ...) / On an exchange program (Erasmus, exchange agreement ...) Question Title * 10. Bénéficiez-vous d'une aide financière institutionnelle pour cette mobilité / Have you been granted a financial aid for this mobility Oui / Yes Non / No Suiv.
